書類申請・受け取り時は、必ず診察券及び身分証明書（健康保険証・免許証・マイナンバーカード等）を提示をお願い致します。
書類の受け取りは、申請内容確認等によりお時間を要する場合がございますのでご理解ください。
なお、ご本人様以外の方が受け取りの際は、委任状及び代理人の身分証明書の提示をお願いしております。
委任状は以下にてダウンロードできますので、ご自身にて印刷の上ご利用ください。
- 文書照会依頼について
当院では、患者様の個人情報および診療情報を適切に管理するため、保険会社・弁護士事務所・行政書士事務所、その他関係機関等からの患者情報に関する照会について、原則として書面による受付に統一する運びとなりました。患者情報の照会をご希望の場合は、照会内容・照会目的・患者様を特定できる情報等を記載した書面を、当院までご郵送くださいますようお願いいたします。
１．対象となるお手続き
・簡易患者照会（院用フォーマットあり）
通院日、通院日数、病名等、ギプス・固定具装着機関等の患者情報に関する照会
その他、当院が書面での申請・照会をお願いするもの・通常文書照会
医師による確認・記載等が必要となる照会・その他
画像依頼4．申請にかかる費用（すべて税込）
・簡易照会文書：1,100円
・通常照会文書：8,800円
・CD代金 ：1,650円※上記料金とは別に、郵送費を申し受けます。
※診断書・意見書・証明書等の作成については、本案内の「簡易照会文書」「通常照会文書」とは異なる取扱いとなり、各文書の所定料金を申し受けます。
- 簡易照会依頼書のダウンロードはこちら