この度は当院をご利用いただきありがとうございます。
労働災害保険・自動車事故・学校でのスポーツでのけがによるスポーツ保険等をご利用される方に対し、当院を受診前に書類申請について事前に必要事項を確認していただくことで受診時スムーズにご案内が可能となります。以下、ご利用予定の保険と、書類申請・受け取りについてご確認ください。
- 労働災害保険をご利用予定の方
各種労働災害保険の書類を提出いただく必要があります。職場の労務担当者より書類を用意していただき、
必要事項記入の上受診時に提出お願いします。書類様式 概要 5号様式 労災保険を利用予定で受傷後初めて診療を受ける方 6号様式 労災保険を利用予定で他院から転院して診療を受ける方 16-3号様式 通勤中の受傷で、受傷後初めて診療を受ける方 16-4号様式 通勤中の受傷で、他院から転院して診療を受ける方
- 交通事故で受診する方
相手方、または、自己が加入している任意保険の補償内での治療が可能で場合、加入している保険会社の事故対応担当者様よりロクト整形へ一報いただく必要があります。
ご希望の院（ロクト整形外科クリニック：浦添・J2：嘉手納・Az:那覇）を受診する旨お伝えいただき、お電話をご依頼下さい。受診までに保険会社よりご連絡いただけない場合、受診料（10割）をご自身でお支払いいただきます。その後、保険会社よりご連絡いただけましたら、お支払い時の領収書・明細書と引き換えに返金させていただきます。
- 学校でのケガで、スポーツ保険を利用して受診する方
- ※子供医療助成費制度や母子及び父子家庭等医療費助成費制度はご利用頂けません。受診時に、会計窓口にて保険診療で負担割合分の診療費をお支払いいただきます。スポーツ保険をご利用時の書類作成について①学校の保険室より「医療等の状況」等必要書類を受取り、医療機関窓口へ提出し、証明を受けます。
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②①の書類を学校へ提出下さい。※当院では、「医療等の状況」は療養月の翌月1０日以降にお預かり証明記載いたします。※「医療等の状況」は療養月毎の証明が必要です。
書類申請・受け取りに関してご案内
書類申請・受け取り時は、必ず診察券及び身分証明書（健康保険証・免許証・マイナンバーカード等）を提示をお願い致します。書類の受け取りは、申請内容確認等によりお時間を要する場合がございますのでご理解ください。
なお、ご本人様以外の方が受け取りの際は、委任状及び委任者の身分証明書の提示をお願いしております。
委任状は以下にてダウンロードできますので、ご自身にて印刷の上ご利用ください。
委任状はこちらからダウンロード